Žiadosť o náhradné výživné
(Údaje v žiadosti vyplňujete paličkovým písmom a zodpovedajúci údaj označte podľa tohto vzoru)  

A.	Údaje o žiadateľovi	
																																				
	Priezvisko (Titul)		Meno		Rodinný stav		
							
	Deň, mesiac, rok narodenia				Rodné číslo		Štátna príslušnosť		
											/									
	Adresa trvalého pobytu		
	Ulica			Číslo			Telefón			
																																				
	PSČ									Obec			
	Adresa prechodného pobytu		
	Ulica			Číslo						
																																				
	PSČ									Obec				
																																				
	Žiadam o vyplatenie náhradného výživného v  sume		€											

Žiadam o poskytnutie náhradného výživného z dôvodu:
a) neplatenia výživného povinnou osobou
		áno			nie	

                 Žiadam o vyplatenie náhradného výživného aj za dva
                 mesiace pred podaním žiadosti (podľa § 8 ods. 3)			áno			nie	
  
b) že oprávnenej osobe nevznikol nárok  na sirotský dôchodok 
		áno			nie	

c) že výška sirotského dôchodku nedosahuje výšku minimálneho výživného
		áno			nie	

B.	Údaje o oprávnenej osobe (nezaopatrené dieťa)	
Meno a priezvisko	Rodné číslo	Adresa trvalého pobytu na území SR	Škola, ktorú dieťa navštevuje	

				

				

C.	Údaje o ďalších spoločne posudzovaných osobách (manžel/ka, rodič dieťaťa, nezaopatrené deti)	
Meno a priezvisko	Dátum narodenia
rodné číslo	Štátna
príslušnosť	Zamestnávateľ (škola)	Príbuzenský
vzťah	

					

					

D.	Príjmové pomery spoločne posudzovaných osôb (príjmy vyplatené v období 6 mesiacov pred podaním žiadosti)*	

															
																			Žiadateľ	Osoby spoločne      posudzované
		
	Čistý mesačný príjem zo závislej činnosti																				
																																				
	Daňový bonus																
																																				
	Príjem zo samostatnej zárobkovej činnosti																
																																				
	Dávky nemocenského poistenia																				
																																				
	Dávka v nezamestnanosti																				
																																				
	Dávky dôchodkového poistenia																				
																																				
	Rodičovský príspevok																				
																																				
	Peňažný príspevok za opatrovanie																				
																																				
	Príjmy z nájmu, prenájmu																				
																																				
	Prídavok na dieťa																				
																																				
	Výživné																				
																																				
	Iné (napr. z aktívnej politiky trhu práce, pomoc  v hmotnej núdzi, príspevky v NRS, a pod.)										
																																				
Poznámka: O príjmových pomeroch je potrebné predložiť doklady pri podávaní žiadosti
Vysvetlivky: * okrem povinnej osoby

E.	Spôsob výplaty	
																																				
		Na účet v banke SR 	na číslo účtu: 																		
																																				
		Poštovým okruhom 	na adresu:																										

F.	Informácia pre žiadateľa	
																																				
	Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny - IČO 30794536 - spracúva Vaše osobné údaje (vrátane osobných údajov spoločne posudzovaných osôb) v zmysle zákona č. 201/2008 Z. z. o náhradnom výživnom v znení neskorších predpisov a uvedené osobné údaje ďalej poskytuje orgánom verejnej moci. V prípade akýchkoľvek nejasností, problémov, otázok sa môžete obrátiť na mailovú adresu: ochranaosobnychudajov@upsvr.gov.sk.

			

G.	Vyhlásenie žiadateľa	

	Vyhlasujem, že počas najmenej dvoch po sebe nasledujúcich mesiacov (za posledné dva mesiace) 		
																																				
	nebolo pre oprávneného/ných poskytnuté výživné od povinného v plnej výške		alebo vôbec			
																																				
	Vyhlasujem, že bol		nebol		podaný podnet orgánom činným v trestnom konaní na 		
																																				
	začatie trestného stíhania povinnej osoby pre zanedbanie povinnej výživy. 

Vyhlasujem, že oprávnená osoba sa zdržiava na území Slovenskej republiky. 		
																																				
	Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý(á) právnych následkov v prípade uvedenia nepravdivých údajov.		

Poznámka: O podaní podnetu na začatie trestného stíhania je potrebné predložiť doklady pri podávaní žiadosti

V ...........................................   dňa  ..............................
....................................................
podpis žiadateľa 

     Správnosť údajov porovnal s dokladom totožnosti č.   _______________________

      Dátum porovnania		Podpis                 

K vyplnenej žiadosti je potrebné, aby občan predložil nasledovné doklady:

•	Právoplatné rozhodnutie súdu alebo súdom schválenú dohodu, ktorým bola povinnej osobe určená povinnosť platiť oprávnenej osobe výživné, alebo osvedčenú kópiu rozhodnutia alebo dohody (žiadateľ prinesie originál právoplatného rozhodnutia alebo dohody s jeho fotokópiou, ktorú overí pracovník pri vydávaní žiadosti),
•	Potvrdenie  exekútora, že sa žiadateľ návrhom na vykonanie exekúcie domáhal platenia výživného najmenej dva mesiace, 
•	Potvrdenie Centra pre medzinárodnoprávnu ochranu detí a mládeže o postúpenie návrhu na uznanie a výkon rozhodnutia vo veci vymáhania výživného príslušnému orgánu v cudzine a od postúpenia návrhu uplynuli najmenej dva mesiace, alebo potvrdenie, že vymáhanie výživného z cudziny nie je možné,
•	Potvrdenie Sociálnej poisťovne alebo Vojenského úradu sociálneho zabezpečenia o výške sirotského dôchodku, alebo potvrdenie o nepriznaní sirotského dôchodku,
•	Potvrdenie o návšteve školy, ak ide o žiaka alebo študenta navštevujúceho školu so sídlom mimo územia Slovenskej republiky,
•	Potvrdenie o príjme žiadateľa a fyzických osôb, ktorých príjmy sa spoločne posudzujú, t.j. príjem za posledných šesť kalendárnych mesiacov predchádzajúcich kalendárnemu mesiacu, v ktorom bola žiadosť o náhradné výživné podaná, u SZČO posledné daňové priznanie,
•	Doklad o čiastočnom uhradení výživného.