___________________________________________________________________________
Názov a adresa právnickej alebo fyzickej osoby
				
Miesto: ..........................
Dátum: ..........................					    

								    
VEC
Žiadosť o zmenu vydaného povolenia na vykonávanie činnosti agentúry dočasného zamestnávania  číslo ............................... .
___________________________________________________________________________ 

	Agentúra dočasného zamestnávania ...........................................................................
 				       (uviesť názov právnickej alebo fyzickej osoby) 
žiada o vykonanie zmeny vydaného povolenia na vykonávanie činnosti  agentúry dočasného zamestnávania  (ďalej len: „ADZ“)  č.: ..................... vydaného  dňa .......................................    

Žiadam o zmenu:  (označiť krížikom)

□  Zmena sídla právnickej osoby 
(doložiť výpis z Obchodného registra)

Pôvodný údaj: ....................................................
Nový údaj: .........................................................

□  Zmena osoby, ktorá koná v mene agentúry dočasného zamestnávania 
      (doložiť overenú kópiu dokladu  o vzdelaní  a výpis z registra trestov  nie starší  ako 3
mesiace resp. údaje potrebné na vyžiadanie výpisu z registra trestov osoby,        konajúcej v mene ADZ podľa §10 ods. 4 písm. a) zákona č.330/2007 Z. z.  zákon o registri trestov  (meno, priezvisko, rodné priezvisko, pôvodné meno alebo priezvisko, ak došlo k zmene mena alebo zmene priezviska, prípadne prezývku osoby, ktorej sa žiadosť týka; dátum narodenia, rodné číslo, miesto a okres narodenia, adresu trvalého pobytu a u osoby narodenej v cudzine aj štát narodenia; štátne občianstvo; číslo OP resp. číslo pasu; pohlavie; meno, priezvisko a rodné priezvisko oboch rodičov)

Pôvodný údaj: ....................................................
      Nový údaj: .........................................................

□  Zmena adresy trvalého pobytu  osoby, ktorá koná v mene agentúry dočasného   
      zamestnávania
      (doložiť  kópiu potvrdenia)
Pôvodný údaj: ....................................................
Nový údaj: .........................................................

□  Zmena priezviska FO (ak je vydané povolenie pre FO)
      (doložiť  kópiu sobášneho listu alebo iného dokladu)

Pôvodný údaj: ....................................................
Nový údaj: .........................................................

□  Zmena adresy trvalého pobytu fyzickej osoby  (ak je vydané povolenie  pre FO)
      (doložiť  kópiu potvrdenia)

Pôvodný údaj: ....................................................
Nový údaj: .........................................................

□  Zmena adresy sídla agentúry dočasného zamestnávania
      (doložiť  kópiu zmluvy o prenájme alebo kópiu dokladu o vlastníctve)

Pôvodný údaj: ....................................................
Nový údaj: .........................................................

□  Zmena okruhu zamestnaní

 Pôvodný údaj: ....................................................
 Nový údaj: .........................................................

□  Zmena územného rozsahu 

 Pôvodný údaj: ....................................................
 Nový údaj: .........................................................

□  Iné ......................................................................

 Pôvodný údaj: ....................................................
 Nový údaj: .........................................................

Kontaktné údaje:					      ........................................................
Tel.: 							      priezvisko, meno a podpis osoby
E-mail:						     osoby konajúcej v mene ADZ
                                                                                              odtlačok pečiatky                           		          

Poznámka:  Správny poplatok – kolok  podľa zákona  č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov, Položka 150 b. 
Zmena povolenia pre FO: 250 eur.
Zmena povolenia pre PO: 500 eur.
Poplatok uhradiť až na základe predpisu správneho poplatku po doručení žiadosti o zmenu.