ŽIADOSŤ  O VYDANIE
POVOLENIA  NA  VYKONÁVANIE ČINNOSTI AGENTÚRY PODPOROVANÉHO ZAMESTNÁVANIA PRE  FYZICKÚ  OSOBU

1.	Titul, meno, priezvisko:
		
2.	Obchodný názov: 

	údaj nemusí byť vyplnený. Vyplní sa v prípade, že žiadateľ chce byť identifikovaný obchodným názvom 	
3.	IČO: 
	v prípade, ak žiadateľ podniká na základe živnostenského oprávnenia alebo iného dokladu	
4.	Adresa trvalého pobytu:
	uviesť adresu trvalého pobytu FO	
5.	Adresa sídla APZ:	uviesť adresu sídla APZ	
6.	Adresa miesta výkonu  APZ: 
	uviesť adresu miesta výkonu APZ	
7.	Územný rozsah činnosti APZ
	Slovenská republika	
8.	Druh služieb, ktoré bude APZ poskytovať

	uviesť podľa § 58 zákona č.5/2004 Z. z. o službách zamestnanosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov 

9.	Príloha 1
	Doklad o dosiahnutom vzdelaní žiadateľa (minimálne vysokoškolské vzdelanie  II. st.) – overená kópia	
10.	Príloha 2	Výpis z registra trestov žiadateľa – zodpovedný pracovník vyžiada prostredníctvom aplikácie OverSi.gov.sk
	
	Príloha 2a	Žiadateľ je povinný poskytnúť potrebné údaje pre overenie:
•	meno, priezvisko, rodné priezvisko žiadateľa, 
•	pôvodné meno alebo priezvisko, ak došlo k jeho zmene, prípadne prezývku žiadateľa,
•	dátum narodenia, rodné číslo žiadateľa,
•	miesto narodenia, okres miesta narodenia v SR,
•	pohlavie, číslo OP,
•	adresa trvalého pobytu a u osoby narodenej v cudzine aj štát narodenia,
•	adresa trvalého bydliska, štátne občianstvo, štát narodenia,
•	meno, priezvisko a rodné priezvisko rodičov.
	
11.	Príloha 3
	Projekt vykonávania činnosti APZ vrátane kalkulácie predpokladaných príjmov a výdavkov 	
12.	Príloha 4
	Zmluva o prenájme priestorov alebo doklad o vlastníctve priestorov miesta výkonu APZ – overená kópia	
13.	Príloha 5
	Materiálne vybavenie na vykonávanie činnosti APZ (doložiť kópie dokladov o kúpe základných kanc. potrieb resp. čestné prehlásenie o vlastníctve základných kanc. potrieb)	
14.	Príloha 6
	Okruh spolupracujúcich subjektov
uviesť názov, adresu sídla a IČO spoločnosti	
15.	Príloha 7	Personálne zabezpečenie vykonávania činnosti APZ
uviesť meno, priezvisko, adresu, dosiahnuté vzdelanie osôb, ktoré budú nápomocné pri tejto činnosti	
16.	Príloha 8	Vyplnené tlačivo určenia zodpovednej osoby, zverejnené na: http://www.upsvar.sk/sluzby-zamestnanosti/nestatne-sluzby-zamestnanosti/agentury-podporovaneho-zamestnavania.html?page_id=13042 	
17.	Príloha 9	Úradne overené plnomocenstvo na zastupovanie, ak žiadateľ v konaní o vydanie povolenia na vykonávanie činnosti APZ poverí zastupovaním 	
18.	Príloha 10	Správny poplatok vo výške 50,00 EUR žiadateľ uhradí na základe predpisu správneho poplatku, ktorý bude vystavený ústredím po doručení kompletnej žiadosti	

Údaje, ktoré budú zverejnené v rámci registra agentúry na www.upsvr.gov.sk
                        
*          Názov subjektu:
Telefón:
	Fax:
	E-mail:
	www.stránka:
	Meno kontaktnej osoby:
			
* povinný údaj 
Čestne prehlasujem, že údaje v žiadosti sú pravdivé, zodpovedajú skutočnosti. Som si vedomý (á) dôsledkov, vyplývajúcich z nepravdivého alebo neúplného poskytnutia údajov. 

Miesto a dátum podania žiadosti: 		                          Podpis žiadateľa

Poučenie k žiadosti:
Podľa § 9 zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov musia byť osobné údaje správne a podľa potreby aktualizované; musia sa prijať všetky potrebné opatrenia, aby sa zabezpečilo, že sa osobné údaje, ktoré sú nesprávne z hľadiska účelov, na ktoré sa spracúvajú, bezodkladne vymažú alebo opravia; v prípade poskytnutia nesprávnych údajov dotknutou osobou, nenesie prevádzkovateľ zodpovednosť za ich nesprávnosť.
ÚPSVR – IČO: 30794536,  spracúva Vaše osobné údaje v zmysle zákona č. 5/2004 Z. z. o službách zamestnanosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a uvedené osobné údaje ďalej poskytuje orgánom verejnej moci. V prípade akýchkoľvek nejasností, problémov, otázok sa môžete obrátiť na mailovú adresu: ochranaosobnychudajov@upsvr.gov.sk