_________________________________________________________________________
Názov a adresa právnickej alebo fyzickej osoby

Miesto: ..........................
Dátum: ..........................					    
	    
VEC
Žiadosť o zmenu vydaného povolenia na vykonávanie činnosti agentúry podporovaného zamestnávania  číslo ............................... .
___________________________________________________________________________ 

Agentúra podporovaného zamestnávania

......................................................................................................................................................
(uviesť názov právnickej alebo fyzickej osoby)

žiada o vykonanie zmeny vydaného povolenia na vykonávanie činnosti  agentúry podporovaného zamestnávania (ďalej len: „APZ“) č.: ..................... vydaného dňa .........................................    .

Žiadam o zmenu:  (označiť krížikom)

  Zmena sídla právnickej osoby 
(doložiť výpis z Obchodného registra)

Pôvodný údaj: ....................................................
Nový údaj: .........................................................

 Zmena osoby, ktorá koná v mene agentúry podporovaného zamestnávania 
      (doložiť overenú kópiu dokladu o vzdelaní a výpis z registra trestov  - zabezpečí   
zodpovedný pracovník ústredia prostredníctvom portálu OverSi.sk). 
Poskytnutie potrebných údajov pre overenie:
•	meno, priezvisko, rodné priezvisko, 
•	pôvodné meno alebo priezvisko, ak došlo k jeho zmene, prípadne prezývka,
•	dátum narodenia, rodné číslo,
•	miesto narodenia, okres miesta narodenia v SR,
•	pohlavie, číslo OP,
•	adresa trvalého pobytu a u osoby narodenej v cudzine aj štát narodenia,
•	meno, priezvisko a rodné priezvisko rodičov.

Pôvodný údaj: ....................................................
      Nový údaj: .........................................................

 Zmena adresy trvalého pobytu  osoby, ktorá koná v mene agentúry  podporovaného zamestnávania
      (doložiť  kópiu potvrdenia)

Pôvodný údaj: ....................................................
Nový údaj: .........................................................

 Zmena priezviska FO (ak je vydané povolenie pre FO)
      (doložiť  kópiu sobášneho listu alebo iného dokladu)

Pôvodný údaj: ....................................................
Nový údaj: .........................................................

  Zmena adresy trvalého pobytu fyzickej osoby  (ak je vydané povolenie  pre FO)
      (doložiť  kópiu potvrdenia)

Pôvodný údaj: ....................................................
Nový údaj: .........................................................

  Zmena adresy sídla agentúry podporovaného zamestnávania
      (doložiť  kópiu zmluvy o prenájme alebo kópiu dokladu o vlastníctve)

Pôvodný údaj: ....................................................
Nový údaj: .........................................................

         Zmena adresy miesta výkonu agentúry podporovaného zamestnávania
(doložiť kópiu zmluvy o prenájme alebo kópiu dokladu o vlastníctve)

Pôvodný údaj: ..........................................................
Nový údaj: ...............................................................

  Iné ......................................................................

 Pôvodný údaj: ....................................................
 Nový údaj: .........................................................

Kontaktné údaje:					    ......................................................
Tel.: 							      priezvisko, meno a podpis osoby
E-mail:						             konajúcej v mene APZ
                                                                                                    odtlačok pečiatky                          

Poznámka:  
Správny poplatok – podľa zákona  č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov, Položka 150a. 
Zmena povolenia pre FO: 25,00 eur.
Zmena povolenia pre PO: 50,00 eur.

Správny poplatok môže žiadateľ uhradiť až na základe predpisu správneho poplatku vystaveného ústredím, po doručení žiadosti o zmenu.