Čestné vyhlásenie zamestnávateľa*/užívateľského zamestnávateľa*
 pre preukázanie splnenia podmienky § 21b ods. 7 zákona č. 5/2004 Z. z. o službách zamestnanosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov

1.	Zamestnávateľ */užívateľsky zamestnávateľ* (názov, IČO, telefón, e-mailová adresa):                        

...........................................................................................................................................

2.	Štatutárny zástupca zamestnávateľa*/užívateľského zamestnávateľa* (meno a priezvisko):
               ...........................................................................................................................................

3.	Adresa zamestnávateľa*/užívateľského zamestnávateľa*:   

......................................................................................................................................................................................................................................................................................
4.	Dátum podania žiadosti o udelenie prechodného pobytu na účel zamestnania:

        .......................................

5.	Celkový počet zamestnancov zamestnávateľa v pracovnom pomere dohodnutom  najmenej v rozsahu  polovice ustanoveného týždenného pracovného  času  (vrátane štátnych príslušníkov tretej krajiny dočasne pridelených)
(ku dňu uvedenému v bode č.4)

 ..............................                                                                                                                          
          
 Z toho :
            pracujúci štátni príslušníci tretích krajín      	                  			  ..............................  
           (cez povolenie na zamestnanie, potvrdenie o možnosti obsadenia VPM, informačnú kartu u zamestnávateľa*/užívateľského zamestnávateľa, vrátane štátnych príslušníkov tretej krajiny dočasne pridelených)
   
Týmto vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v tomto vyhlásení sú pravdivé a v prípade uvedenia nepravdivých údajov som si vedomý(á) právnych následkov podľa § 21 ods. 1 písm. f) zákona č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov. 

Svojím podpisom potvrdzujem a beriem na vedomie, že v prípade preukázania nepravdivých údajov uvedených v tomto vyhlásení úrad práce, sociálnych vecí a rodiny, ktorému predkladám uvedené vyhlásenie môže uložiť pokutu v zmysle § 68a, ods. 1 zákona č. 5/2004 Z. z. o službách zamestnanosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov a zruší vydané potvrdenie o možnosti obsadenia voľného pracovného miesta štátnym príslušníkom tretej krajiny.

......................................                                                                     ........................................................
             dátum								podpis, pečiatka 

*/ 	nehodiace sa škrtnite