VÝKAZ
k úhrade nákladov za zdravotný výkon poskytnutý UoZ v zmysle § 12 písm. ag), ktorý je definovaný v § 20a zákona č.5/2004 Z.z. o službách zamestnanosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov  za obdobie: od.............do..............

P.č.	
Meno	
Priezvisko UoZ	
Dátum narodenia	
Číslo 
dokladu o dočasnej pracovnej neschopnosti (DPN )	
DPN
od	
Suma	
Súhlas -
nesúhlas úradu	
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	

								

								

								

								

								

								

P.č.	
Meno	
Priezvisko UoZ	
Dátum narodenia	
Číslo 
dokladu o dočasnej pracovnej neschopnosti (DPN )	
DPN
od	
Suma	
Súhlas-
nesúhlas úradu	
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	

								

								

								

								

								

								

								

								

P.č.	
Meno	
Priezvisko UoZ	
Dátum narodenia	
Číslo 
dokladu o dočasnej pracovnej neschopnosti ( DPN )	
DPN
od	
Suma	
Súhlas-
nesúhlas úradu	
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	

								

								

								

Požadovaná suma na preplatenie :		
Úradom potvrdená suma na preplatenie:		

Zdravotnícke zariadenie ( adresa, PSČ ):	........................................................................
IČO: 						........................................................................
Predkladá ( meno, priezvisko, titul ):   	 .......................................................................
Pečiatka a podpis:				........................................................................
Dátum:					........................................................................

Úrad PSVR:					.........................................................................
Organizačný útvar:				.........................................................................
Dátum prijatia:				.........................................................................
Potvrdil a za správnosť zodpovedá
( meno, priezvisko, titul ):			..........................................................................

Pečiatka a podpis:				..........................................................................