P o t v r d e n i e  o dočasnej pracovnej neschopnosti fyzickej osoby v hmotnej núdzi/uchádzača o zamestnanie
(Toto potvrdenie nie je určené pre fyzickú osobu v hmotnej núdzi/uchádzača o zamestnanie (UoZ), ktorý vykonáva zárobkovú činnosť a neslúži na uplatnenie nároku na dávky nemocenského poistenia)
Meno, priezvisko, titul                  	
Rodné číslo	

Adresa trvalého pobytu	

Adresa, kde sa bude fyzická osoba v hmotnej núdzi/UoZ zdržiavať v čase dočasnej pracovnej neschopnosti, vrátane poschodia

Diagnóza číslom podľa MKCH

Odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára
Dátum vystavenia potvrdenia o začatí dočasnej pracovnej neschopnosti:	
Neschopný práce od*

Schopný práce od** 

Odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára
Dátum vystavenia potvrdenia o skončení dočasnej pracovnej neschopnosti:	
Povolené vychádzky:   

odo dňa 

.................................................................................

od .................................h        do ......................... h 	

P o u č e n i e  pre lekára 
Príslušný ošetrujúci lekár môže podľa § 12a zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov uznať osobu za dočasne práceneschopnú spätne najviac tri kalendárne dni na základe lekárskeho nálezu zubno-lekárskej pohotovostnej služby, ambulantnej pohotovostnej služby alebo ústavnej pohotovostnej služby, ak v odsekoch 15 a 16 nie je ustanovené inak.
P o u č e n i e  pre uchádzača o zamestnanie   
Uchádzač o zamestnanie preukazuje dočasnú pracovnú neschopnosť podľa § 36 ods. 4 zákona č. 5/2004 Z. z. o službách zamestnanosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. 
 *Uchádzač o zamestnanie predkladá začiatok dočasnej pracovnej neschopnosti na úrad práce, sociálnych vecí a rodiny do troch pracovných dní odo dňa vystavenia tohto potvrdenia.
**Skončenie dočasnej pracovnej neschopnosti predkladá uchádzač o zamestnanie na úrad práce, sociálnych vecí a rodiny osobne v nasledujúci pracovný deň po skončení dočasnej pracovnej neschopnosti.
P o u č e n i e  pre fyzickú osobu v hmotnej núdzi
V zmysle § 28 ods. 2 písm. d) zákona č. 417/2013 Z. z. o pomoci v hmotnej núdzi v znení neskorších predpisov je fyzická osoba v hmotnej núdzi povinná doručiť na úrad práce sociálnych vecí a rodiny potvrdenie o začiatku a skončení dočasnej pracovnej neschopnosti člena domácnosti do troch pracovných dní odo dňa vystavenia potvrdenia o začiatku alebo o skončení dočasnej pracovnej neschopnosti.  

Záznamy ošetrujúceho lekára 

Dátum ošetrenia alebo kontroly	

Budúce ošetrenie alebo kontrola je stanovená na deň	

pečiatka/podpis ošetrujúceho    
                  lekára	

     poznámky	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Informácia pre fyzickú osobu v hmotnej núdzi/UoZ:
Ak sa dočasne práceneschopná fyzická osoba v hmotnej núdzi/UoZ  nedostaví bez ospravedlnenia v určený deň na lekársku prehliadku, poruší liečebný režim určený lekárom. 

Kontrola liečebného režimu

Dátum	
Čas	
Adresa pobytu počas     DPN	
Meno a priezvisko/ podpis zamestnancov  ÚPSVR	
Podpis fyzickej osoby v hmotnej núdzi/UoZ   	

	

	

	

	

	

	

Záznam z kontroly:

	

Vyjadrenie ošetrujúceho lekára v prípade zistenia nedodržania liečebného režimu:

           

	P o t v r d e n i e  o dočasnej pracovnej neschopnosti fyzickej osoby v hmotnej núdzi/uchádzača o zamestnanie
(Toto potvrdenie nie je určené pre fyzickú osobu v hmotnej núdzi /uchádzača o zamestnanie (UoZ), ktorý vykonáva zárobkovú činnosť a neslúži na uplatnenie nároku na dávky nemocenského poistenia)
Meno, priezvisko, titul                  	
Rodné číslo	

Adresa trvalého pobytu	

Adresa, kde sa bude fyzická osoba v hmotnej núdzi/UoZ zdržiavať v čase dočasnej pracovnej neschopnosti, vrátane poschodia

Diagnóza číslom podľa MKCH

Odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára
Dátum vystavenia potvrdenia o začatí dočasnej pracovnej neschopnosti:	
Neschopný práce od*

Schopný práce od** 

Odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára
Dátum vystavenia potvrdenia o skončení dočasnej pracovnej neschopnosti:
	
Povolené vychádzky:  

odo dňa 

.................................................................................

od .................................h        do ......................... h 	

P o u č e n i e  pre lekára 
Príslušný ošetrujúci lekár môže podľa § 12a zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov uznať osobu za dočasne práceneschopnú spätne najviac tri kalendárne dni na základe lekárskeho nálezu zubno-lekárskej pohotovostnej služby, ambulantnej pohotovostnej služby alebo ústavnej pohotovostnej služby, ak v odsekoch 15 a 16 nie je ustanovené inak.
P o u č e n i e  pre uchádzača o zamestnanie   
Uchádzač o zamestnanie preukazuje dočasnú pracovnú neschopnosť podľa § 36 ods. 4 zákona č. 5/2004 Z. z. o službách zamestnanosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. 
 *Uchádzač o zamestnanie predkladá začiatok dočasnej pracovnej neschopnosti na úrad práce, sociálnych vecí a rodiny do troch pracovných dní odo dňa vystavenia tohto potvrdenia.
**Skončenie dočasnej pracovnej neschopnosti predkladá uchádzač o zamestnanie na úrad práce, sociálnych vecí a rodiny osobne v nasledujúci pracovný deň po skončení dočasnej pracovnej neschopnosti.
P o u č e n i e  pre  fyzickú osobu v hmotnej núdzi
V zmysle § 28 ods. 2 písm. d) zákona č. 417/2013 Z. z. o pomoci v hmotnej núdzi v znení neskorších predpisov je fyzická osoba v hmotnej núdzi povinná doručiť na úrad práce sociálnych vecí a rodiny potvrdenie o začiatku a skončení dočasnej pracovnej neschopnosti člena domácnosti do troch pracovných dní odo dňa vystavenia potvrdenia o začiatku alebo o skončení dočasnej pracovnej neschopnosti.  

Záznamy ošetrujúceho lekára 

Dátum ošetrenia alebo kontroly	

Budúce ošetrenie alebo kontrola je stanovená na deň	

pečiatka/podpis ošetrujúceho    
                  lekára	

     poznámky	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Informácia pre fyzickú osobu v hmotnej núdzi/UoZ:
Ak sa dočasne práceneschopná fyzická osoba v hmotnej núdzi/UoZ  nedostaví bez ospravedlnenia v určený deň na lekársku prehliadku, poruší liečebný režim určený lekárom. 

Kontrola liečebného režimu

Dátum	
Čas	
Adresa pobytu počas     DPN	
Meno a priezvisko/ podpis zamestnancov  ÚPSVR	
Podpis fyzickej osoby v hmotnej núdzi/UoZ   	

	

	

	

	

	

	

Záznam z kontroly:

	

Vyjadrenie ošetrujúceho lekára v prípade zistenia nedodržania liečebného režimu: