P o t v r d e n i e 
o dočasnej pracovnej neschopnosti 
občana/uchádzača o zamestnanie 

Meno, priezvisko, titul                  	
Rodné číslo	

Adresa trvalého pobytu	

Adresa, kde sa bude uchádzač o zamestnanie zdržiavať v čase dočasnej pracovnej neschopnosti, vrátane poschodia

Diagnóza číslom podľa MKCH

Odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára	
Neschopný práce od*

Schopný práce od** 

	

Dátum vystavenia potvrdenia o dočasnej pracovnej neschopnosti
	
Povolené vychádzky uchádzača o zamestnanie 

odo dňa .................................................................................

od .................................h        do ......................... h 	

P o u č e n i e

Občan preukazuje dočasnú pracovnú neschopnosť za účelom poskytovania ochranného príspevku podľa zákona č. 417/2013 Z. z. o pomoci v hmotnej núdzi, ktorý je vo výške 34,69€ mesačne, ktorý bez vyjadrenia posudkového lekára môže občan poberať najdlhšie po dobu troch mesiacov.

Uchádzač o zamestnanie preukazuje dočasnú pracovnú neschopnosť podľa § 36 ods. 4 zákona č. 5/2004 Z. z. o službách zamestnanosti vznp. 

* Uchádzač o zamestnanie predkladá začiatok dočasnej pracovnej neschopnosti na úrad práce, sociálnych vecí a rodiny v mieste svojho trvalého pobytu do troch pracovných dní odo dňa vystavenia tohto potvrdenia.

**Ukončenie dočasnej pracovnej neschopnosti predkladá uchádzač o zamestnanie na úrad práce, sociálnych vecí a rodiny v mieste svojho trvalého pobytu  osobne v nasledujúci pracovný deň po skončení dočasnej pracovnej neschopnosti.

 Trvanie dočasnej pracovnej neschopnosti:
 (potvrdiť vždy k poslednému dňu v mesiaci)      
                             deň/ mesiac/rok                                      pečiatka/podpis ošetrujúceho lekára 

...........................................................................           ...........................................................................

...........................................................................           ...........................................................................

...........................................................................           ...........................................................................

...........................................................................           ...........................................................................

...........................................................................           ...........................................................................

...........................................................................           ...........................................................................

...........................................................................           ...........................................................................

...........................................................................           ...........................................................................

...........................................................................           ...........................................................................

...........................................................................           ...........................................................................

...........................................................................           ...........................................................................                                                  	

P o t v r d e n i e 
o dočasnej pracovnej neschopnosti 
občana/uchádzača o zamestnanie 

Meno, priezvisko, titul                  	
Rodné číslo	

Adresa trvalého pobytu	

Adresa, kde sa bude uchádzač o zamestnanie zdržiavať v čase dočasnej pracovnej neschopnosti, vrátane poschodia

Diagnóza číslom podľa MKCH:	

Odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára	
Neschopný práce od*

Schopný práce od** 

	

Dátum vystavenia potvrdenia o dočasnej pracovnej neschopnosti
	
Povolené vychádzky uchádzača o zamestnanie 

odo dňa .................................................................................

od .................................h        do ......................... h 	

 P o u č e n i e

Občan preukazuje dočasnú pracovnú neschopnosť za účelom poskytovania ochranného príspevku podľa zákona č. 417/2013 Z. z. o pomoci v hmotnej núdzi, ktorý je vo výške 34,69€ mesačne, ktorý bez vyjadrenia posudkového lekára môže občan poberať najdlhšie po dobu troch mesiacov.

Uchádzač o zamestnanie preukazuje dočasnú pracovnú neschopnosť podľa § 36 ods. 4 zákona č. 5/2004 Z. z. o službách zamestnanosti vznp. 

* Uchádzač o zamestnanie predkladá začiatok dočasnej pracovnej neschopnosti na úrad práce, sociálnych vecí a rodiny v mieste svojho trvalého pobytu do troch pracovných dní odo dňa vystavenia tohto potvrdenia.

**Ukončenie dočasnej pracovnej neschopnosti predkladá uchádzač o zamestnanie na úrad práce, sociálnych vecí a rodiny v mieste svojho trvalého pobytu  osobne v nasledujúci pracovný deň po skončení dočasnej pracovnej neschopnosti.

Trvanie dočasnej pracovnej neschopnosti:
 (potvrdiť vždy k poslednému dňu v mesiaci)      
                             deň/ mesiac/rok                                      pečiatka/podpis ošetrujúceho lekára 

...........................................................................           ...........................................................................

...........................................................................           ...........................................................................

...........................................................................           ...........................................................................

...........................................................................           ...........................................................................

...........................................................................           ...........................................................................

...........................................................................           ...........................................................................

...........................................................................           ...........................................................................

...........................................................................           ...........................................................................

...........................................................................           ...........................................................................

...........................................................................           ...........................................................................

...........................................................................           ...........................................................................