Žiadosť 
o priznanie postavenia sociálneho podniku pracovnej integrácie
podľa podmienok stanovených § 50b zákona č. 5/2004 Z.z. o službách zamestnanosti
a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Časť A (vypĺňa žiadateľ)	
1.   Základné údaje o PO/FO	 	 	 	 	 	
Právnická osoba (PO*)	Obchodný názov	
Fyzická osoba (FO*)	Priezvisko	Meno	Titul	
	Dátum narodenia	E-mail	
	Tel. č.	Mobil	Fax	
Sídlo PO/Adresa trvalého bydliska FO	Ulica, číslo	Obec	PSČ	
Právna forma*: a) spoločnosť s ručením obmedzeným, b) akciová spoločnosť, c) nezisková organizácia poskytujúca všeobecne prospešné služby, d) obec/mesto, alebo rozpočtová organizácia, alebo príspevková organizácia, ktorej zriaďovateľom je obec/mesto, e) iná - uviesť aká ...................................................................................  	
IČO	DIČ	Územný obvod vykonávania PČ	
Dátum priznania postavenia sociálneho podniku pracovnej integrácie	* Originál alebo úradne overená kópia dokladu potvrdzujúceho právnu subjektivitu vydaný dňa:..................................... kým:...............................................................................................................................	
Názov činnosti SK NACE***  (prevažujúcej ekonomickej činnosti, ktorú bude vykonávať sociálny podnik pracovnej integrácie)
	Kód SK NACE Rev. 2***	
2.    Štatutárny zástupca právnickej osoby	
Meno	Priezvisko	Titul	
Adresa trvalého pobytu - Ulica, číslo domu	Obec	PSČ	
Kontakt	tel. č./mobil	fax	E-mail	
3.   Informácie o zamestnancoch 	 	
Evidenčný počet zamestnancov ku dňu podania žiadosti 	Počet  zamestnancov, ktorí pred prijatím do pracovného pomeru  boli znevýhodnenými uchádzačmi o zamestnanie v evidencii 
úradu práce, sociálnych vecí a rodiny

	Percento zamestnancov, ktorí pred prijatím do pracovného pomeru  boli znevýhodnenými uchádzačmi o zamestnanie v evidencii úradu práce, sociálnych vecí a rodiny z celkového počtu zamestnancov ku dňu podania žiadosti

	
4.   Kontaktná osoba 	
Priezvisko	Meno	Titul	Fax	
Adresa 	Ulica, číslo	Obec	PSČ	
Tel. č.	Mobil	E-mail	
5.    Prehlásenie	 	 	 	 	 	
(1) Súhlasím, aby údaje uvedené v žiadosti boli použité a spracované v informačnom systéme Ústredia práce, sociálnych vecí a rodiny v súlade s účelom, na ktorý boli poskytnuté podľa zákona č. 5/2004 Z. z. o službách zamestnanosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov	
(2)Súhlasím, aby údaje uvedené v žiadosti boli zverejnené v Registri sociálnych podnikov, ktorý vedie Ústredie  práce, sociálnych vecí a rodiny v súlade so zákonom č. 5/2004 Z. z. o službách zamestnanosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov	
(3) Svojim podpisom potvrdzujem  úplnosť a pravdivosť údajov uvedených v tejto žiadosti a jej prílohách.	
Dátum:                                                                                                                              Meno, priezvisko a podpis štatutárneho zástupcu, odtlačok pečiatky

	
Časť B (vypĺňa žiadateľ)	
6.     Prílohy k žiadosti	
Príloha č. 1 -.originál alebo overená kópia dokladu právnej subjektivity nie staršia ako 3 mesiace /****	
Príloha č. 2 – doklad o bezúhonnosti žiadateľa alebo zodpovednej osoby ak je žiadateľom PO	
Príloha č. 3 -  podnikateľský plán vrátene kalkulácie predpokladaných príjmov, výdavkov a zisku pred rozdelením, uvedenie spôsobu personálneho zabezpečenia výkonu predmetu činnosti SP a okruhu spolupracujúcich subjektov (vo formáte - názov, sídlo, IČO, kontaktná osoba, tel. kontakt)	
Príloha č. 4– originál alebo overená kópia dokladu o prenájme alebo vlastníctve priestorov	
Príloha č. 5 – doklady preukazujúce materiálne vybavenie  na vykonávanie predmetu činnosti sociálneho podniku (inventárny súpis, kópie dokladov o kúpe iné uviesť: ...)	
	
Iné prílohy: - konkrétne uviesť

Doklad oprávňujúci na podnikanie a na vykonávanie predmetu činnosti sociálneho podniku 

Doklad preukazujúci plnenie podmienky podľa § 50b  ods. 1 písm.c) Kópia daňového priznania žiadateľa za predchádzajúce  zdaňovacie obdobie

Počet príloh spolu:	
Časť C (vypĺňa Ústredie práce, sociálnych vecí a rodiny)	
 7. Žiadosť za Ústredie práce, sociálnych vecí a rodiny vybavuje a kontrolu formálnej správnosti  vykonal zamestnanec 
     OSK 	
Meno	Priezvisko	Titul	Počet prevzatých príloh	
 	Prevzal - áno/nie	Poznámka	
Príloha č.1	 	 	
Príloha č.2	 	 	
Príloha č.3	 	 	
Príloha č.4	 	 	
Príloha č.5	 	 	
Príloha č.6	 	 	
Príloha č.7			
Príloha č. ...	 	 	
Dátum	 	Podpis zamestnanca	
* /  Správne označiť	
** /   SK NACE  - vyhláška ŠÚ SR 306/2007 - platí od 01.01.2008, predtým OKEČ	
***/ výpis z OR, ŽR, zakladajúce dokumenty napr.: spoločenská zmluva, zakladacia listina, štatút, menovací  dekrét štatutára, organizačný poriadok, doklad o pridelení IČO a pod