П і д т в е р д ж е н н я  про тимчасову втрату працездатності фізичної особи, яка потребує матеріальної допомоги/шукача роботи
(Це підтвердження не призначене для фізичної особи, яка потребує матеріальну допомогу/претендент на працевлаштування (ПнП), яка має оплачувану роботу та не слугує для виплати медичного страхування)
Ім’я, прізвище, академічний ступінь                  	
Ідентифікаційний номер фізичної особи	

Адреса постійного проживання	

Адреса, де перебуватиме фізична особа, яка потребує матеріальну допомогу/ПнП на час тимчасової непрацездатності, в т.ч. поверх

Номер діагнозу за Міжнародною класифікацією хвороб

Відбиток печатки та підпис лікуючого лікаря
Дата видачі підтвердження про початок тимчасової непрацездатності 	
Тимчасово непрацездатний з*

Працездатний з* 

Відбиток печатки та підпис лікуючого лікаря
Дата видачі підтвердження про закінчення тимчасової непрацездатності 	
Дозволені прогулянки::   

з дня 

.................................................................................

від.................................г        до ......................... г 	

І н с т р у к ц і я для лікаря 
Відповідно до § 12a Закону №. 576/2004 Зб.про охорону здоров'я, послуги, пов'язані з наданням медичної допомоги та про внесення змін і доповнень до деяких законів із змінами, визнати особу тимчасово непрацездатною заднім числом не більше трьох календарних днів на підставі медичного висновку від стоматологічно-медичну службу екстреної допомоги, амбулаторну службу екстреної допомоги або інституційну службу екстреної допомоги, якщо параграфи 15 і 16 не передбачають інше.
І н с т р у к ц і я для претендента на працевлаштування    
Претендент на працевлаштування доводить тимчасову непрацездатність згідно з § 36 абз. 4 Закону № 5/2004 зб. про служби зайнятості та про внесення змін до деяких законів із змінами. 
 *Претендент на працевлаштування має повідомити Управління з питань праці, соціальних питань та сім’ї про початок тимчасової непрацездатності протягом трьох робочих днів з дня видачі цього підтвердження.
**Про завершення тимчасової непрацездатності претендент на працевлаштування має повідомити Управління з питань праці, соціальних питань та сім’ї  особисто на наступний робочий день після закінчення тимчасової непрацездатності.
І н с т р у к ц і я для фізичної особи, яка потребує матеріальної допомоги
Відповідно до § 28 абз. 2 пункта д) Закона № 417/2013 зб.з. про матеріальну допомогу із змінами та доповненнями фізична особа, яка потребує матеріальної допомоги, зобов’язана протягом трьох робочих днів з дня видачі довідки про початок або закінчення тимчасової непрацездатності подати до Управління з питань праці та сім’ї підтвердження про початок та закінчення тимчасової непрацездатності члена сім’ї.   

Записи лікуючого лікаря 

Дата лікування або обстеження	

Наступне лікування або контрольний огляд призначається на день	

печатка/підпис лікуючого    
                  лікаря	

     примітки	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Інформація для фізичної особи, яка потребує матеріальної допомоги/ПнП:
Якщо тимчасово непрацездатна фізична особа, яка перебуває у стані матеріальної потреби/ПнП, не з’явилася без причин у призначений день для медичного огляду, вона порушує призначений лікарем режим лікування. 
Контроль режиму лікування

Дата	
Час	
Адреса перебування під час ТНП	
Ім’я та прізвище/підпис працівників УПСПР	
Підпис фізичної особи, яка потребує матеріальної допомоги/ПнП   	

	

	

	

	

	

	

Протокол перевірки:

	

Заява лікуючого лікаря при недотриманні режиму лікування: