Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny..................................................................		   Číslo spisu ......................................
Žiadosť
o zaradenie do evidencie uchádzačov o zamestnanie
v zmysle § 34 zákona NR SR č. 5/2004 Z. z. o službách zamestnanosti a o zmene a doplnení
niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „z. č. 5/2004“)
Žiadosť je zároveň žiadosťou o priznanie dávky v nezamestnanosti
*Správne podčiarknuť  
Meno, priezvisko, titul ........................................................................   Rodné priezvisko ....................................
Rodné číslo ............................................................ Miesto narodenia ....................................................................
Číslo obč. preukazu ................................................. Zdravotná poisťovňa ..........................................................
Štátna príslušnosť.......................................... Národnosť ...................................... Stav .......................................
Trvalý pobyt: 
Ulica ................................................................ Súpisné číslo ........................... Orientačné číslo .......................... 
PSČ ...................................... Obec ...........................................................................................................................
Telef. č. ......................................... E-mail ................................................................................................................

Prechodný pobyt: 
Ulica ................................................................ Súpisné číslo ........................... Orientačné číslo .......................... 
PSČ ...................................... Obec ...........................................................................................................................

Kontakt na zákonného zástupcu u mladistvého občana:
Meno, priezvisko, titul ............................................................................................. Telef. č. ................................
Trvalý pobyt: 
Ulica ................................................................ Súpisné číslo ........................... Orientačné číslo .......................... 
PSČ ...................................... Obec ...........................................................................................................................
Týmto žiadam o zaradenie do evidencie uchádzačov o zamestnanie, keďže môžem pracovať, chcem pracovať a hľadám zamestnanie.
Obdobie zamestnania na Slovensku, v inom členskom štáte Európskej únie, výkonu služby policajta alebo vojaka
Posledný zamestnávateľ  v SR  pred podaním žiadosti		
Názov, adresa      	                                      		                IČO	                          Od – do
....................................................................................................      ..............................     ........................................
Pracovná pozícia  .......................................................... Spôsob skončenia pracovného pomeru:........................ 
Dôvod rozviazania pracovného pomeru: ...............................................................................................................

Ďalší predchádzajúci zamestnávatelia v SR za posledné 3 roky, resp. od poslednej evidencie
1. Názov, adresa    	                                      		                IČO	                          Od – do
....................................................................................................      ..............................     ........................................
Pracovná pozícia  .......................................................... Spôsob skončenia pracovného pomeru:........................ 
Dôvod rozviazania pracovného pomeru: ...............................................................................................................
2. Názov, adresa  	                                      		                IČO	                          Od – do
....................................................................................................      ..............................     ........................................
Pracovná pozícia  .......................................................... Spôsob skončenia pracovného pomeru:........................ 
Dôvod rozviazania pracovného pomeru: ...............................................................................................................

Údaj o výkone zamestnania v inom členskom štáte Európskej únie v posledných 4 rokoch pred zaradením do evidencie uchádzačov o zamestnanie
1. Názov  zamestnávateľa           Mesto                             Štát                                      Od – do
..............................................  .............................    .....................................	.............................................
Pracovná pozícia:  ...................................................................................... 
2. Názov  zamestnávateľa             Mesto                           Štát                                      Od – do
............................................   .............................     ......................................	...............................................
Pracovná pozícia:  ....................................................................................... 

Bol som* nebol som*  samostatne zárobkovo činnou osobou 
Názov                                     Miesto výkonu, štát          IČO1)              profesia                                 od  - do 
........................................... ................................... .................. ........................................................ ......................
1) len IČO pridelené v SR

Iné obdobia pred podaním žiadosti - dobrovoľne nezamestnaný* štátom poistená osoba*,
	  Od – do					   Skutočnosť
..................................................  .........................................................................................................................

Prehľad absolvovaných škôl podľa poradia (ZŠ1), OU, SOU, G, SOŠ, VŠ I., II., III. stupeň)
Názov školy, mesto, štát2) 	              Od – do          Študijný odbor        Spôsob ukončenia štúdia3)     Druh štúdia4)
1.) ............................................   ......................  .............................    ...........................................   .........................
2.) ............................................   ......................  .............................    ...........................................   .........................
1)Základnú školu uviesť iba v prípade základného vzdelania; 2)štát uviesť iba pri štúdiu v zahraničí
3)ukončené, neukončené, prerušené, prebiehajúce,   4)u absolventov vyplniť druh štúdia: denné, externé

Moje zručnosti, schopnosti: 
Jazykové znalosti: ........................... úroveň:   elementárna A1 a A2*;   pokročilá B1 a B2*;    vysoká C1 a C2*;
Jazykové znalosti: ........................... úroveň:   elementárna A1 a A2*;   pokročilá B1 a B2*;    vysoká C1 a C2*;
Jazykové znalosti: ........................... úroveň:   elementárna A1 a A2*;   pokročilá B1 a B2*;    vysoká C1 a C2*;
Vodičský preukaz: A;  AM; B; B+E; C; C+E; D; D+E; E; T; A1; B1; C1; C1+E; D1;D1+E; A2 
Ovládanie PC:  ( napr.: WORD, EXCEL),  úroveň:   elementárna;   pokročilá;   vysoká;
..................................................................................    úroveň:   ................................................................................
..................................................................................    úroveň:   ................................................................................
..................................................................................    úroveň:   ................................................................................
..................................................................................    úroveň:   ................................................................................
Platné osvedčenia (napr.: Osvedčenie o odbornej spôsobilosti v súlade so znením Vyhlášky č. 508/2009 Z. z. v znení Vyhlášky č. 435/2012 Z .z.)
Osvedčenie/certifikát (predložiť doklady k nahliadnutiu):                           platnosť osvedčenia od – do:
1.) .....................................................................................................    .......................................................................
2.) .....................................................................................................    ...............................................................
Absolvované ďalšie konkrétne vzdelávania/rekvalifikácie, získané osvedčenia (predložiť doklady k nahliadnutiu):
1.) ...............................................................................................................................................................................
2.) ...............................................................................................................................................................................

Údaje o zdravotnom stave:
- zdravý*  
- zdravotné obmedzenia bez priznania invalidity* 
- invalidný dôchodok viac ako 40%*  -  nad 70%*
Druh zdravotného postihnutia:    telesné*;  duševné*;  poruchy správania*;  viacnásobné*; 
Uviesť aké: ..............................................................................................................................................................

Mám* - nemám* nezaopatrené dieťa do skončenia povinnej školskej dochádzky
	          Meno, priezvisko dieťaťa				          Rodné číslo dieťaťa
1.) ................................................................................	.................................................................................
2.) ................................................................................	.................................................................................
3.) ................................................................................	.................................................................................
Údaje o manželke / manželovi 
Meno, priezvisko, titul: ..............................................................................................................................................
Ulica ................................................................ Súpisné číslo ........................... Orientačné číslo .......................... 
PSČ ..................... Obec ........................................... Miesto výkonu zamestnania: ................................................
Zmennosť zamestnania:  jednozmenná*; dvojzmenná*; trojzmenná*; nepretržitá*; turnusová*; delené  zmeny* pružná*, iná (uviesť) ..................................................................................................................................................

Moje požiadavky:
Mám záujem pracovať v profesiách:
1.) .................................................................................., v ktorej mám dĺžku praxe .................................................
2.) .................................................................................., v ktorej mám dĺžku praxe .................................................
Dôvody, ktoré vnímate ako prekážku pri uplatnení sa na trhu práce:
moja kvalifikácia*;     špecifické znalosti*;     nedostatok praxe*;     nedostatočné platové ohodnotenie*;     poskytujem osobnú starostlivosť rodinnému príslušníkovi (dieťaťu, partnerovi, rodičovi,...)*;     
zdravotné dôvody*;     iné (uviesť): ...........................................................................................................................
Čestne vyhlasujem, že ku dňu podania žiadosti:
-	plním* -  neplním povinnú školskú dochádzku, a to do konca školského roku, v ktorom dovŕšim 16 rokov veku
-	sa sústavne pripravujem* - nepripravujem* na povolanie, teda:
-	som* - nie som* študentom strednej alebo vysokej školy denného štúdia
-	mám* - nemám* podanú žiadosť (prihlášku)  na štúdium v I., II., III. stupni VŠ
-	som* - nie som* dočasne práceneschopný   od: .......................................................
-	mám* - nemám nárok na materské              od: .......................................................
-	mám* - nemám priznaný starobný dôchodok*, predčasný starobný dôchodok* alebo invalidný dôchodok* a nedovŕšil som vek potrebný na nárok na starobný dôchodok v Slovenskej republike
-	splnil* - nesplnil* som podmienky nároku na výsluhový príspevok*, výsluhový dôchodok*, invalidný výsluhový dôchodok*
-	som* - nie som* poberateľom dávky v hmotnej núdzi a príspevkov k dávke v hmotnej núdzi
-	som* - nie som* zamestnancom
-	v pracovnom pomere alebo
-	v obdobnom pracovnom vzťahu
	Názov, adresa  zamestnávateľa   	             	                           		IČO	                   Od 
................................................................................................................      ..............................     ........................................
•	som* - nie som* osoba samostatne zárobkovo činná teda
•	som* - nie som* spoločníkom verejnej obchodnej spoločnosti, komanditnej spoločnosti alebo spoločnosti s ručením obmedzeným, konateľom alebo členom dozornej rady spoločnosti s ručením obmedzeným, členom predstavenstva alebo dozornej rady akciovej spoločnosti alebo prokuristom podľa osobitného predpisu – Obchodný zákonník
•	prevádzkujem* - neprevádzkujem* živnosť podľa osobitného predpisu - zákon č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov
•	vykonávam* - nevykonávam*  činnosť podľa osobitných predpisov (napr. zákon č. 78/1992 Zb. o daňových poradcoch a Slovenskej komore daňových poradcov v znení neskorších predpisov, zákon č. 138/1992 Zb. o autorizovaných architektoch a autorizovaných stavebných inžinieroch v znení neskorších predpisov, zákon č. 186/2009 Z. z. o finančnom sprostredkovaní a finančnom poradenstve v znení neskorších predpisov)
•	vykonávam* - nevykonávam* poľnohospodársku výrobu vrátane hospodárenia v lesoch a na vodných plochách podľa osobitného predpisu (§ 12a až 12e zákona č. 105/1990 Zb. o súkromnom podnikaní občanov v znení neskorších predpisov)  
•	mám* - nemám* pozastavenú samostatne zárobkovú činnosť  od ................................... do ................................... 
•	vykonávam* -  nevykonávam*  slobodné povolanie podľa osobitných predpisov    od:................................................
•	vykonávam* -  nevykonávam*  zárobkovú činnosť v členskom štáte Európskej únie alebo v cudzine 
                                                           štát:................................................................... od:............................................................
•	som* -  nie som*  v  pracovnoprávnom vzťahu na základe dohody o práci vykonávanej mimo pracovného pomeru, 
                         Názov, adresa  zamestnávateľa   	             	                       IČO	                   Od 
................................................................................................................      ..............................     ........................................
•	vykonávam* -  nevykonávam*  osobnú asistenciu podľa z. č. 447/2008 Z. z. o peňažných príspevkov na kompenzáciu ťažkého zdravotného postihnutia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov od: ................... 
•	vediem* -  nevediem* súdny spor so zamestnávateľom o neplatnosť skončenia pracovného pomeru alebo obdobného pracovného pomeru; Názov súdu: .............................................................   Číslo konania:..........................................
•	bol* - nebol* som v posledných štyroch rokoch pred zaradením do evidencie uchádzačov o zamestnanie poistený v nezamestnanosti najmenej dva roky v inom členskom štáte Európskej únie – štát ......................................................... 

-    údaj o priznaní starobného dôchodku, predčasného starobného dôchodku alebo invalidného dôchodku v inom  
     členskom štáte Európskej únie                                            Štát ..............................................................................
     Typ dôchodku .......................................................................   Priznaný od .........................................................................
     
-    údaj o podaní žiadosti o starobný dôchodok, predčasný starobný dôchodok alebo invalidný dôchodok v inom 
     členskom štáte Európskej únie                                           Štát ..............................................................................
     Typ dôchodku .......................................................................   Dátum podania žiadosti ....................................................

-     údaj o splnení podmienky nároku na výsluhový príspevok, výsluhový dôchodok, invalidný výsluhový     dôchodok
     Typ dôchodku .......................................................................   Dátum od  ...........................................................................
     
Týmto žiadam o uplatnenie nároku na dávku v nezamestnanosti v Sociálnej poisťovni       áno*   -   nie*
Dávku v nezamestnanosti žiadam vyplatiť:
•	v hotovosti (okresným okruhom alebo poštovým poukazom na výplatu) na adresu:
-	trvalú*          prechodnú*      
-	inú (uviesť)* ............................................................................................................................................
•	prevodným príkazom na bankový účet
Predčíslie                               Číslo účtu                                                     Kód banky    
IBAN                                                           napr.:SK47 8180 0500 1370 0012 3459
Som majiteľom uvedeného účtu                                                                                                                                 áno* - nie*
Majiteľom uvedeného účtu je manžel/manželka, mám právo disponovať s finančnými prostriedkami na uvedenom účte a manžel/manželka súhlasí s poukázaním dávky v nezamestnanosti na jeho/jej účet                                           áno* - nie*
Dávky sa poukazujú na účet príjemca dávky v banke alebo v pobočke zahraničnej banky. Na písomnú žiadosť poberateľa dávky sa dávka poukazuje na účet manžela (manželky) v banke alebo v pobočke zahraničnej banky, ak má v čase poberania dávky právo disponovať s finančnými prostriedkami na tomto účte a ak s týmto spôsobom poukazovania dávky manžel (manželka) súhlasí. 
Poučenie k žiadosti:
Podľa § 9 zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov musia byť osobné údaje správne a podľa potreby aktualizované; musia sa prijať všetky potrebné opatrenia, aby sa zabezpečilo, že sa osobné údaje, ktoré sú nesprávne z hľadiska účelov, na ktoré sa spracúvajú, bezodkladne vymažú alebo opravia; v prípade poskytnutia nesprávnych údajov dotknutou osobou, nenesie prevádzkovateľ zodpovednosť za ich nesprávnosť.
ÚPSVR – IČO: 30794536,  spracúva Vaše osobné údaje v zmysle z. č. 5/2004 a uvedené osobné údaje ďalej poskytuje orgánom verejnej moci. V prípade akýchkoľvek nejasností, problémov, otázok sa môžete obrátiť na mailovú adresu: ochranaosobnychudajov@upsvr.gov.sk.
...............................................................                                 ...................................................................................
           Miesto a  dátum  podania žiadosti		                                                          Podpis žiadateľa	

						  ...............................................................................................
Podpis zákonného zástupcu

  .                                                                                                         ...................................................................................................
                                                                                                          Meno, priezvisko a podpis zodpovedného zamestnanca UPSVR