Evidencia občanov so zdravotným postihnutím za rok .........

Zamestnávateľ: Názov ________________________________
		     Adresa ________________________________
		     IČO __________________________________

P. č. 	Meno, priezvisko, titul zamestnanca	Trvanie invalidity 	% miera poklesu	Trvanie PP od	Trvanie PP do	

						

						

Vypracoval: ____________________	Podpis: _______________
Dňa: ____________
Tel. kontakt: ______________	e-mail: _____________________			      _____________________________________
													Pečiatka a podpis štatutárneho zástupcu
														     zamestnávateľa